(नियम ४९ को उपनियम (२) सँग सम्बन्धित)

नेपाल सरकार
वन तथा भू–संरक्षण मन्त्रालय
राष्ट्रिय निकुन्ज तथा वन्य जन्तु संरक्षण विभाग÷कञ्चनजङ्घा संरक्षण क्षेत्र व्यवस्थापन परिषद्को
कार्यालय

फिल्म छायाङ्कन अनुमति पत्र

मिति ः
१. डकुमेण्ट्री वा फिचर फिल्म छाया“ङ्कन वा वनाउन चाहने व्यक्ति संस्थाको नाम ः
२. अनुमति प्राप्त गर्नेको ठेगाना र नागरिकता ः
३. डकुमेण्ट्री वा फिचर फिल्म खिच्न दिएको क्षेत्रको चार किल्ला ः
४. डकुमेण्ट्री वा फिचर फिल्म खिच्न दिएको अवधि र दस्तुर ः
५. अनुमतिपत्र बुझिलिनेको,–

दस्तखत ः
नाम ः
ठेगाना ः

अनुमतिपत्र दिने अधिकृतको,–
दस्तखत ः
नाम, थर ः
दर्जा ः